Plano de saúde deve custear cirurgia estética após bariátrica? Condenação abre polêmica
Plano foi condenado, mas argumenta que procedimento não está previsto no rol da ANS daquilo que deve ser coberto. Associação de Planos de Saúde critica judicialização e afirma que procedimento estético não era urgente
Após ser submetida a uma cirurgia bariátrica (redução de estômago) uma paciente de Fortaleza deve ter o tratamento de redução de flacidez custeado pelo plano de saúde, que também terá de arcar com silicone nos seios e plástica na face da paciente. A decisão da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve entendimento de primeira instância.
Os documentos anexos aos autos demonstram que houve “flacidez de pele associada à lipodistrofia em diversas regiões do corpo (região do abdômen, braços, pernas e pescoço da paciente), necessitando de realização de procedimento cirúrgico para correção dos referidos problemas”.
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Os autos descrevem que a paciente foi diagnosticada com obesidade mórbida e submeteu-se à cirurgia bariátrica, realizando extenso tratamento endocrinológico, o que resultou na perda de 40 quilos.
Com o emagrecimento, ocasionou-se o excesso de pele. Médicos indicaram procedimentos cirúrgicos, os quais foram negados pela operadora de saúde. O relator do caso, desembargador Emanuel Leite Albuquerque, entendeu que “os relatórios médicos evidenciam a urgência no tratamento da paciente”.
Justiça
Em maio de 2017, a cliente ingressou com ação na Justiça. Requereu liminarmente a realização de todas as cirurgias indicadas. Além disso, pleiteou indenização por danos morais, pela recusa do plano de saúde.
A 16ª Vara Cível de Fortaleza deferiu parcialmente a liminar para determinar que a cooperativa autorizasse a realização dos procedimentos solicitados, sob pena de multa diária no valor de R$ 1 mil por dia, em caso de descumprimento.
O plano de saúde, Hapvida Assistência Médica de Saúde, ingressou com agravo de instrumento no TJCE. Sustentou que a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizar os procedimentos que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, portanto, não pode ser penalizada.
Monocraticamente, o desembargador Emanuel Leite manteve a liminar proferida pelo Juízo de 1º Grau, que obriga o plano a custear o tratamento. Pleiteando que a decisão fosse apreciada pelo Colegiado, a empresa interpôs agravo interno. Ao julgar o caso, no dia 27 de fevereiro, a 1ª Câmara de Direito Privado manteve a decisão monocrática do desembargador.
Judicialização
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) divulgou posicionamento discordando do entendimento judicial. “Além da questão relativa à legislação, do ponto de vista médico, cirurgias de redução de flacidez, introdução de prótese de silicone ou cirurgia plástica facial, após uma cirurgia bariátrica não se configuram como procedimentos de urgência, podendo ser feitos eletivamente”.
A Abramge defende ainda que a “judicialização excessiva envolvendo pleitos de natureza estética também é uma das razões para o aumento do custo da saúde suplementar no Brasil, impactando diretamente no valor das mensalidades dos planos. Indeclinavelmente, a Abramge orienta às suas operadoras associadas o cumprimento de decisões judiciais, mas defende que haja maior segurança jurídica para o setor de saúde suplementar”.
Karine Matos, defensora do Núcleo de Defesa da Saúde (Nudesa) da Defensoria Pública do Estado, afirma, com base nas normas da própria ANS, que "não cabe aos planos de saúde" determinarem os procedimentos, por mais que estes não estejam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência reguladora.
"Cabe ao médico decidir a melhor alternativa. O Nudesa tem tido respostas positivas às demandas interpostas e os tribunais têm sido bem favoráveis ao consumidor, determinando fornecimento de medicação oncológica e realização de procedimentos antes não autorizados, por exemplo", diz Karine.
A defensora pública contabiliza que, aproximadamente, 60% das queixas contra a saúde suplementar são relacionadas a exames não autorizados, no núcleo.
Com documentação em mãos, interessados podem procurar a Defensoria Pública. É necessário comprovar hipossuficiência financeira, ou seja, comprovar que não pode pagar um advogado. "Em parte dos casos, há solução administrativa (mediação não judicial). Quando os planos negam, estudamos o caso e existe a possibilidade de judicializar".
Serviço
Núcleo de Defesa da Saúde (Nudesa)
Endereço: Rua Auristela Maia Farias, nº 1100 – Bairro Eng. Luciano Cavalcante
Contato: (85) 3101 3421
Atendimento de 8 às 17 horas
Saiba Mais
De acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, a cirurgia bariátrica (gastroplastia) é coberta pelos planos de saúde. Para tanto, o beneficiário precisa se encaixar dentro de alguns requisitos.
A cobertura é obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios a seguir:
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
O paciente não pode ter no histórico uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos cinco anos ou ser paciente psiquiátrico descompensado, com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
A cobertura do procedimento pode depender de outros fatores, como data de contratação do plano, a preexistência da doença ou os prazos de carência.
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