Seis em cada 10 ações contra plano de saúde são vencidas por usuários
Mais da metade das ações com parecer favorável ao consumidor diz respeito à negaiva de cobertura
Seis em cada dez ações judiciais movidas contra as operadoras de plano de saúde são vencidas pelos usuários. Se forem consideradas as decisões parcialmente favoráveis, a taxa de sucesso aumenta para cerca de 70%, ou seja, sete a cada dez.
Os dados são do relatório “A judicialização da saúde suplementar: uma análise empírica da jurisprudência de 1ª e 2ª instâncias do Tribunal de Justiça de São Paulo” realizado pela Rede de Pesquisa e Conhecimento Aplicado da Fundação Getúlio Vargas (FGV).
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De acordo com a pesquisa, as decisões favoráveis são mais frequentes nas demandas relativas à negativa de cobertura nacional. O percentual cai, no entanto, quando as ações envolvem temas como reajuste e a manutenção de contratos.
Cobertura
Em relação às ações acerca da negativa de cobertura, que respondem por mais da metade do total de decisões nas duas instâncias, o tribunal tende a condenar a operadora em aproximadamente 80% dos casos.
Segundo a pesquisa, a maior parte desses processos são movidos por pacientes com tumores malignos, 81 ações, e transtornos mentais e comportamentais, com 60.
Além disso, a taxa de sucesso varia dependendo da doença do usuário. Enquanto nos pacientes com tumores malignos a taxa é de 93% os com transtornos mentais é de 67%.
O estudo também aponta que o número de decisões favoráveis depende do item pedido pelo paciente, sendo o mais frequente medicamentos, seguido por cirurgias e internações.
Já a justificativa mais comum apresentada pelos planos de saúde para negar cobertura é a não inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória, e/ou a sua não inclusão ou exclusão do contrato, o pedido de cobertura para serviço prestado fora da rede do plano, e demandas durante o período de carência ou cobertura parcial temporária.
Reajuste de mensalidade
Os processos referentes ao reajuste de mensalidade, conforme o relatório, discutem reajustes por mudança de faixa etária e reajustes anuais por aumento de sinistralidade.
Nesses casos a taxa de sucesso dos usuários é menor. Na primeira instância é de 33% na limiar, ou seja, proferida em caráter de urgência, e 49% na sentença.
Já na 2ª instância, no Agravo de Instrumento, que tem o objetivo de evitar que danos graves e irreversíveis sejam causados a uma das partes, 32% das respostas são favoráveis e na Apelação, que é o recurso cabível contra a sentença, a taxa de sucesso é 59%.
Ou seja, “É mais provável que um usuário não consiga uma decisão liminar a seu favor, seja em 1ª ou 2ª instância.
Manutenção do contrato
Nos casos de manutenção de contrato, as ações concentram-se em demandas movidas por ex-funcionários, que pedem a manutenção do plano com as mesmas condições de preço e reajuste, e por usuários que tentam impedir na Justiça o término de seus contratos de planos de saúde devido à sua alegada inadimplência.
A taxa de sucesso nos casos dos usuários aposentados ou ex-funcionários demitidos, na primeira instância, é de 53% e, na segunda instância, de 37%. Já no caso de usuários alegados como inadimplentes as decisões favoráveis são de 60% e 94%, na primeira e na segunda instância respectivamente.
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