Seis em cada 10 ações contra plano de saúde são vencidas por usuários

Seis em cada dez ações judiciais movidas contra as operadoras de plano de saúde são vencidas pelos usuários. Se forem consideradas as decisões parcialmente favoráveis, a taxa de sucesso aumenta para cerca de 70%, ou seja, sete a cada dez.

Os dados são do relatório “A judicialização da saúde suplementar: uma análise empírica da jurisprudência de 1ª e 2ª instâncias do Tribunal de Justiça de São Paulo” realizado pela Rede de Pesquisa e Conhecimento Aplicado da Fundação Getúlio Vargas (FGV).

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De acordo com a pesquisa, as decisões favoráveis são mais frequentes nas demandas relativas à negativa de cobertura nacional. O percentual cai, no entanto, quando as ações envolvem temas como reajuste e a manutenção de contratos.

Cobertura

Em relação às ações acerca da negativa de cobertura, que respondem por mais da metade do total de decisões nas duas instâncias, o tribunal tende a condenar a operadora em aproximadamente 80% dos casos.

Segundo a pesquisa, a maior parte desses processos são movidos por pacientes com tumores malignos, 81 ações, e transtornos mentais e comportamentais, com 60.

Além disso, a taxa de sucesso varia dependendo da doença do usuário. Enquanto nos pacientes com tumores malignos a taxa é de 93% os com transtornos mentais é de 67%.

O estudo também aponta que o número de decisões favoráveis depende do item pedido pelo paciente, sendo o mais frequente medicamentos, seguido por cirurgias e internações.

Já a justificativa mais comum apresentada pelos planos de saúde para negar cobertura é a não inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória, e/ou a sua não inclusão ou exclusão do contrato, o pedido de cobertura para serviço prestado fora da rede do plano, e demandas durante o período de carência ou cobertura parcial temporária.

Reajuste de mensalidade

Os processos referentes ao reajuste de mensalidade, conforme o relatório, discutem reajustes por mudança de faixa etária e reajustes anuais por aumento de sinistralidade.

Nesses casos a taxa de sucesso dos usuários é menor. Na primeira instância é de 33% na limiar, ou seja, proferida em caráter de urgência, e 49% na sentença.

Já na 2ª instância, no Agravo de Instrumento, que tem o objetivo de evitar que danos graves e irreversíveis sejam causados a uma das partes, 32% das respostas são favoráveis e na Apelação, que é o recurso cabível contra a sentença, a taxa de sucesso é 59%.

Ou seja, “É mais provável que um usuário não consiga uma decisão liminar a seu favor, seja em 1ª ou 2ª instância.

Manutenção do contrato

Nos casos de manutenção de contrato, as ações concentram-se em demandas movidas por ex-funcionários, que pedem a manutenção do plano com as mesmas condições de preço e reajuste, e por usuários que tentam impedir na Justiça o término de seus contratos de planos de saúde devido à sua alegada inadimplência.

A taxa de sucesso nos casos dos usuários aposentados ou ex-funcionários demitidos, na primeira instância, é de 53% e, na segunda instância, de 37%. Já no caso de usuários alegados como inadimplentes as decisões favoráveis são de 60% e 94%, na primeira e na segunda instância respectivamente.

 

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