Perdas com fraudes contra planos de saúde chega a R$ 34 bi, aponta relatório

Atualmente, o setor possui 50,4 milhões de beneficiários na rede (26% da população brasileira) atendidos por 679 operadoras ativas

A estimativa de impacto de fraudes e desperdícios no setor de planos de saúde em 2022 pode representar entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, o que representa cerca de 12,7% das receitas do mesmo ano. 

Os dados são do relatório do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), feito pela empresa de consultoria EY (Ernst & Young).

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Atualmente, o setor possui 50,4 milhões de beneficiários na rede (26% da população brasileira) atendidos por 679 operadoras ativas. A marca de 50 milhões de usuários não era ultrapassada desde 2014, o que representa um crescimento.

Além disso, a sinistralidade em 2022 foi de 89% na média, com alguns casos acima de 100%. "Considerando a evolução do setor observamos movimentos de ganho de escala, principalmente com verticalização e fusões e aquisições", aponta o estudo.

Outro ponto que ele ressalta é que o setor é concentrado em planos coletivos, o qual abarca 82% dos beneficiários totais, principalmente através dos coletivos empresariais.

Veja as principais fraudes aplicadas contra os planos de saúde

O relatório ainda aponta que as principais fraudes surgem através dos Beneficiários, Prestadores de Serviços (Hospitais, Clínicas. Médicos, dentistas, laboratórios de exames e de radiologia) e demais agentes (Corretores, estipulantes, funcionários das operadoras e advogados). Confira cada uma delas:

Beneficiário

  • Ocultação de condição pré-existente
  • Fornecimento de dados de acesso a terceiros
  • Reembolso duplicado
  • Empréstimo da carteirinha para não beneficiário
  • Falsificação de informações e/ou documentos

Prestadores de Serviço

  • Adulteração de procedimento
  • Superutilização
  • Reembolso sem desembolso
  • Falsificação de laudos de exames
  • Atendimento falso
  • Fracionamento de recibo
  • Boleto Falso
  • Recebimento de propina
  • Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
  • Falso atendimento público
  • Empréstimo de matrícula

Demais agentes

  • Judicialização premeditada
  • Falso coletivo
  • Estipulante fantasia
  • Adulteração de cadastro de beneficiário
  • Prestador fantasma
  • Falso médico ou dentista

Quais são os principais desafios dos planos de saúde?

  • Reajuste dos planos (percentual de reajuste divulgado pela ANS para 2022 foi de 15,5% e de 9,63%¹ para 2023)
  • Alta sinistralidade (média de 89% em 2022)
  • Envelhecimento da População (crescimento da faixa etária acima de 60 anos na população brasileira)
  • Judicialização e segurança jurídica (elevado número de processos, reduzindo a previsibilidade e ausência de legislações específicas)
  • Agentes não regulados (surgimento de agentes não-regulados como concorrentes)
  • Eficiência (redução de custos e despesas)

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