Perdas com fraudes contra planos de saúde chega a R$ 34 bi, aponta relatório
Atualmente, o setor possui 50,4 milhões de beneficiários na rede (26% da população brasileira) atendidos por 679 operadoras ativas
11:17 | Nov. 22, 2023
A estimativa de impacto de fraudes e desperdícios no setor de planos de saúde em 2022 pode representar entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, o que representa cerca de 12,7% das receitas do mesmo ano.
Os dados são do relatório do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), feito pela empresa de consultoria EY (Ernst & Young).
Atualmente, o setor possui 50,4 milhões de beneficiários na rede (26% da população brasileira) atendidos por 679 operadoras ativas. A marca de 50 milhões de usuários não era ultrapassada desde 2014, o que representa um crescimento.
Além disso, a sinistralidade em 2022 foi de 89% na média, com alguns casos acima de 100%. "Considerando a evolução do setor observamos movimentos de ganho de escala, principalmente com verticalização e fusões e aquisições", aponta o estudo.
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Outro ponto que ele ressalta é que o setor é concentrado em planos coletivos, o qual abarca 82% dos beneficiários totais, principalmente através dos coletivos empresariais.
Veja as principais fraudes aplicadas contra os planos de saúde
O relatório ainda aponta que as principais fraudes surgem através dos Beneficiários, Prestadores de Serviços (Hospitais, Clínicas. Médicos, dentistas, laboratórios de exames e de radiologia) e demais agentes (Corretores, estipulantes, funcionários das operadoras e advogados). Confira cada uma delas:
Beneficiário
- Ocultação de condição pré-existente
- Fornecimento de dados de acesso a terceiros
- Reembolso duplicado
- Empréstimo da carteirinha para não beneficiário
- Falsificação de informações e/ou documentos
Prestadores de Serviço
- Adulteração de procedimento
- Superutilização
- Reembolso sem desembolso
- Falsificação de laudos de exames
- Atendimento falso
- Fracionamento de recibo
- Boleto Falso
- Recebimento de propina
- Enquadramento forçado em critérios de cirurgias
- Falso atendimento público
- Empréstimo de matrícula
Demais agentes
- Judicialização premeditada
- Falso coletivo
- Estipulante fantasia
- Adulteração de cadastro de beneficiário
- Prestador fantasma
- Falso médico ou dentista
Quais são os principais desafios dos planos de saúde?
- Reajuste dos planos (percentual de reajuste divulgado pela ANS para 2022 foi de 15,5% e de 9,63%¹ para 2023)
- Alta sinistralidade (média de 89% em 2022)
- Envelhecimento da População (crescimento da faixa etária acima de 60 anos na população brasileira)
- Judicialização e segurança jurídica (elevado número de processos, reduzindo a previsibilidade e ausência de legislações específicas)
- Agentes não regulados (surgimento de agentes não-regulados como concorrentes)
- Eficiência (redução de custos e despesas)