STJ retoma julgamento sobre cobertura de planos de saúde, que afeta consumidor; entenda

Em discussão desde setembro de 2021, o processo relativo à cobertura de tratamentos obrigatória em procedimentos de planos de saúde será retomada nesta quarta-feira, 8, no Superior Tribunal de Justiça (STJ). Os ministros julgam dois embargos de divergência que discutem controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos do rol da ANS – se taxativa ou exemplificativa.

A discussão é relevante, pois define os regramentos para definições sobre a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem procedimentos não incluídos na relação pela agência reguladora. A sessão do STJ será transmitida, às 14 horas, no canal da Corte no Youtube.

Até o momento, o julgamento já contou com voto do relator dos embargos, ministro Luis Felipe Salomão – para quem o rol é taxativo, mas admite exceções –, e a ministra Nancy Andrighi – segundo a qual a lista da ANS é meramente exemplificativa.

O ministro Villas Bôas Cueva será o primeiro a votar na sessão de hoje após o voto-vista na última reunião. Além do ministro Cueva, devem votar outros seis magistrados – as seções do STJ são compostas por dez ministros, mas o presidente do colegiado, em regra, só vota em caso de empate no julgamento.

Entenda como o julgamento do STJ do rol taxativo ou exemplificativo impacta o consumidor

A definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS entre taxativo ou exemplificativo é a grande questão do julgamento. Caso do STJ decida pelo Rol da ANS taxativo, os planos de saúde terão de cobrir apenas os procedimentos que constam na lista da ANS, diminuindo judicializações sobre pedidos de coberturas.

Caso os ministros decidam por definir o Rol da ANS como exemplificativo, além dos procedimentos que constam na lista da agência reguladora, os planos de saúde terão de abarcar ainda outros tratamentos. Aí, por exemplo, estão aqueles voltados a autismo ou esquizofrenia, por exemplo.

Visão do relator sobre a cobertura dos planos de saúde

No entendimento do relator, ministro Salomão, a taxatividade evita aumentos excessivos e garante análise técnica da ANS. Ele defendeu que a taxatividade é necessária como forma de proteger os próprios beneficiários dos planos contra aumentos excessivos.

O ministro também salientou que o respeito à lista garante que a introdução de novos fármacos seja precedida de avaliação criteriosa da ANS, como forma de garantir a eficácia dos tratamentos. Apesar dessa defesa de preceitos da taxatividade, o ministro também expressou outros pontos.

Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Esses critérios, segundo o ministro, foram atendidos em um dos casos analisados pela seção, no qual o paciente, com quadro de esquizofrenia e depressão, teve prescrito tratamento com eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

O relator dos embargos também reforçou que não há outro exemplo no mundo de lista aberta de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados pelo sistema público. Ele lembrou, ainda, que a lista da ANS é elaborada com base em profundo estudo técnico, sendo vedado ao Judiciário, de forma discricionária, substituir a administração no exercício de sua função regulatória.

Processos de base para o julgamento do STJ

São analisados dois processos que servem de base para a discussão de entendimento. São dois recursos especiais envolvendo a Unimed Campinas. No primeiro, a Unimed busca não ser obrigada a cobrir o tratamento para uma criança com Transtorno do Espectro Autista com Terapia ABA.

No segundo caso, a empresa tenta não ser obrigada a disponibilizar a Terapia Transcraniana (ETCC) para um paciente com esquizofrenia paranoide. (Com informações do portal do STJ)

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