Operadora de saúde deve indenizar idoso em R$ 10 mil por negar tratamento contra câncer

Um idoso teve o direito de ter o tratamento contra câncer custeado pela Geap Autogestão em Saúde e de ser moralmente indenizado por ter tido a solicitação negada pela operadora em questão. Paciente deve receber R$10 mil. A decisão foi do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE). 

O caso foi julgado pela 1° Câmara do Direito Privado do TJCE, sob descrição do desembargador Carlos Augusto Gomes Correia.

O aposentado estava vinculado ao plano de saúde há mais de 40 anos. Após receber o diagnóstico de câncer de próstata, ele foi tratado com radioterapia e bloqueio hormonal. Depois de dez anos de terapia controlada, o paciente descobriu, em 2018, que possuía outra neoplasia no canal anal.

O médico responsável pelo caso recomendou a prática da radioterapia externa juntamente com técnica de radioterapia de intensidade modulada (IMRT), uma vez que ele já havia passado por diversas sessões de radiação no passado.

Operadora negou pedido sob justificativa que tratamento não estava no rol de procedimentos obrigatórios

Ao solicitar o novo tipo de terapia à operadora, o paciente teve o pedido negado sob alegação de que a técnica em questão não estava presente no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para aquela área específica do corpo.

O homem também possui outras complicações de saúde como diabetes tipo 2, hipertensão e a utilização de stent cardíaco. Por sentir-se prejudicado, ele decidiu ingressar com ação na Justiça para requerer a concessão imediata do tratamento, bem como indenização por danos morais. O fornecimento da IMRT foi autorizado em decisão liminar.

Em oposição, a operadora de serviços à saúde defendeu que as cláusulas contratuais são desenvolvidas visando o melhor custo-benefício, sem qualquer finalidade lucrativa e com a participação dos assistidos.

De acordo com o TJCE, a operadora informou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constituía referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, e que a solicitação do idoso só estava prevista para casos de tumores da região de cabeça e pescoço”.

Em fevereiro de 2020, a 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza confirmou a tutela de urgência e condenou a Geap ao pagamento de R$ 10 mil como reparação por danos morais.

A negativa da Geap Autogestão em Saúde ficou entendida como indevida, já que é de responsabilidade do médico, e não do plano de saúde, indicar a melhor terapia a ser oferecida aos pacientes. A operadora apelou ao TJCE reforçando que não cometeu qualquer ato ilícito, tendo apenas seguido rigorosamente as determinações da ANS e o regulamento do plano contratado.

No último dia 30 de outubro, a 1° Câmara de Direito Privado manteve inalterada a sentença de primeiro grau. Foi esclarecido que, na verdade, o rol da ANS tem caráter exemplificativo.

"Em razão do quadro clínico do autor, o qual é idoso e foi diagnosticado como sendo portador de uma enfermidade de gravidade evidente e de rápida evolução, conforme os documentos colacionados aos fólios, é ilícita a recusa ao fornecimento do tratamento, devendo prevalecer a orientação médica formulada pelo especialista", explica a decisão. 

"É nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento vindicado, porque, a rigor, finda por exaurir, na essência, a consecução do objetivo do convênio, que é a preservação da saúde do associado", pontuou o relator.

O POVO entrou em contato com a Geap Autogestão para solicitar esclarecimentos. A matéria será atualizada caso haja uma resposta.