Plano de saúde deverá pagar indenização a paciente que teve tratamento para câncer negado

A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil (Camed) deverá indenizar uma assistente financeira que teve o tratamento de radioterapia para câncer no cérebro negado. A determinação foi divulgada na última segunda-feira, 9, pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE). O caso em questão foi julgado pela 3ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do desembargador Marcos William Leite de Oliveira.

De acordo com o TJCE, a assistente financeira estava sofrendo de tumores cerebrais desde o ano de 2020, em virtude disso, a paciente teve de passar por uma cirurgia para solucionar a questão. Em dezembro de 2021, em decorrência dos sintomas de enjoos, febre, vômitos e convulsões, ela foi submetida a uma ressonância magnética. O resultado do procedimento constatou a existência de um novo tumor, para o qual seria necessário, novamente, intervir com cirurgia.

A operadora negou viabilizar o procedimento, no entanto, a cirurgia foi concedida por meio de decisão judicial. O médico responsável determinou que a paciente realizasse sessões de radioterapia após a operação para tratar do problema e evitar o surgimento de novos tumores.

A Camed, por sua vez, negou novamente a recomendação. Em contrapartida, a paciente solicitou a intervenção da Justiça, novamente, para que as sessões fossem garantidas, bem como para pleitear uma indenização por danos morais.

O tratamento foi concedido por meio de decisão liminar. A operadora constatou afirmando que o tipo de radioterapia solicitado não estava na lista do rol de procedimentos cobertos.

Em julho de 2023, a 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza confirmou a tutela de urgência, reforçando ser de responsabilidade do médico indicar o tratamento adequado para o quadro de saúde da paciente. Além disso, a Camed foi condenada a pagar R$ 10 mil como reparação pelos danos morais sofridos pela assistente financeira.

A operadora ingressou com recurso de apelação na Justiça Cearense, alegando que não houve qualquer ação ilícita, uma vez que seguiu as deliberações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo rol não inclui o tratamento solicitado.

A Camed também alegou que o pedido passou por auditoria médica feita por outros profissionais de medicina, que concluíram não haver necessidade de autorização de todos os procedimentos solicitados pelo médico que atendia a paciente.

No último dia 14 de agosto, a 3ª Câmara de Direito Privado manteve inalterada a sentença de 1º Grau, destacando que as resoluções normativas da ANS são atos administrativos de caráter interno, não tendo força de lei e, portanto, não podendo substituir a função legislativa para limitar o acesso a direitos.

“Apesar das alegações sobre o não atendimento às diretrizes do rol da ANS, essas não se sustentam diante da urgência do caso, que envolve uma neoplasia maligna. Esta é uma doença de rápida evolução que pode agravar o quadro clínico da paciente ou levar ao óbito, e, até o momento, não há uma cura definitiva para o câncer”, seguiu o relator.

“Portanto, é fundamental reiterar que o plano de saúde não tem a prerrogativa de decidir qual tratamento é mais eficaz para a condição da paciente. Apenas o médico responsável pode determinar o tratamento para alcançar a cura ou minimizar os efeitos da doença.”