Paciente será indenizada por plano de saúde após ter cirurgia intrauterina negada na gravidez

O Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou indenização moral a uma mulher pelo plano de saúde Unimed Ceará, por causa de uma cirurgia intrauterina negada quando a paciente estava grávida. A situação foi avaliada pela 2ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria da desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, no início deste mês de julho.

De acordo com o processo, ao realizar um ultrassom na 20ª semana de gestação, a mulher descobriu que o bebê tinha problema de fechamento da coluna sacral tipo meningomielocele, também conhecido como espinha bífida aberta.

O laudo médico advertiu que a questão poderia progredir para graves deficiências ao longo da vida, desde sequelas neurológicas físicas até complexidades com o sistema urinário e intestinal, ou mesmo a morte.

Perante a situação, ela foi orientada a proceder uma cirurgia fetal, que vinha apresentando bons resultados em quadros semelhantes. A gestante pediu o procedimento, mas a Unimed rejeitou a solicitação argumentando que tal intervenção não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Observando a urgência do caso, a intervenção cirúrgica foi cedida por meio da decisão liminar. A cirurgia só podia ser feita até a 26ª semana de gravidez, e a cliente buscou a Justiça para garantir uma realização do procedimento e para requerer uma reparação por danos morais.

Em setembro de 2023, a 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza reconheceu que os pacientes não poderiam permanecer “à mercê das conveniências das operadoras de planos de saúde” e definiu como abusiva a cláusula que limita a cobertura de tratamentos aos usuários.

Por isso, condenou a Unimed Ceará ao pagamento de R$ 10 mil a título de reparação por danos morais.

A operadora entrou com recurso no TJCE defendendo não ser abusiva a cláusula que prestigiava o tratamento incluído no rol da ANS. Disse que a cliente não comprovou a ineficácia da técnica coberta pelo plano, isto é, após o nascimento, e que não se podia concluir que a modalidade intrauterina, indicada pelo médico, era a única capaz de alcançar os objetivos pretendidos.

Além disso, afirmou não ter praticado nenhum ato ilícito ao negar o procedimento, pois apenas cumpriu a regulamentação da ANS.

No dia 3 de julho de 2024, a 2ª Câmara de Direito Privado manteve a sentença que enfatiza que o médico responsável pelo acompanhamento clínico tem as melhores condições para sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico.

Portanto, é indevida qualquer negativa que obrigue a gestante a aceitar um método de tratamento diferente.

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A postura da seguradora implica em grave ofensa à integridade da autora da ação, que deve ser reparada devidamente, não só como compensação, mas também em razão do caráter pedagógico-punitivo, a fim de coibir futuras condutas semelhantes”, ressaltou a desembargadora Fátima Loureiro em nota divulgada pelo TJCE.

O POVO entrou em contato com a Unimed, que informou em nota não comentar os casos judiciais que estão em prosseguimento na Justiça.

"A Unimed Ceará informa que não comenta casos judiciais em andamento, respeita as decisões da Justiça e exerce o seu direito de recorrer quando entender necessário e justo. Afirma ainda que seu papel é cumprir o que determina a regulamentação da ANS, analisando obviamente cada caso de forma individualizada", declara.

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